(Breast Cancer)【社会】「乳がん患者の右乳房を誤って切除」…千葉県がんセンター 検体取り違い原因不明 調査委が報告

1名無しさん@Next2ch:2016/02/18(木) 06:34:37.52 ID:X05pIg8P


千葉県がんセンター(千葉市中央区)が患者の検体を取り違え、昨年12月に30代の乳がん患者の右乳房を誤って切除した問題で、 院内事故調査委員会は17日、採取したばかりの検体を容器に入れてから、病理検査で専用容器に移すまでの間にミスが起きたとの報告書を発表した。

しかしこの間のどこで取り違えたかは特定できなかった。 調査委は「記憶に基づいてしか検証できず、客観的な証拠での検討はこれ以上不可能」と釈明した。

 報告書などによると、検体は乳腺外科で採取後、ホルマリン容器に入れられ、患者名ラベルを貼るなどした上で病理検査科に送られ、 臨床検査技師が病理標本を作製するため専用容器に入れる。医師や看護師ら最大6人が携わる中で取り違いが起きたという。

 報告書は、乳腺外科の担当医の経験が浅かったうえ、別の医師も取り違える危険性の認識が低かったと指摘。

治療方針を決めるカンファレンスでも、画像診断と臨床所見の食い違いが議論されず
「乳腺外科と病理診断の認識が不十分で、相互連携が機能していなかった」と結論付けた。

 また、病理検査が増えて人員不足が背景にあったとして、県などに改善を求めた。

 調査委の長谷川剛委員長(上尾中央総合病院院長補佐)によると、 右乳房を切除された女性は原因が特定されなかったことに不満を持っていたという。

------------- 誤って切除ってことは どうすることが正しかったんだ?

すまん、この記事、伝え方が下手すぎてどう誤ったのか分からん。
他人の検体と入れ替わって間違えて乳ガンと診断されて手術まで至ったのか。
同一人物の右乳と左乳を間違えて切除されたのか。
手術当日に違う手術受ける予定の患者が手術室に間違って運ばれたのか。

230台のおっぱいハァハァ:2016/02/18(木) 06:36:45.18 ID:???

30台のおっぱいハァハァ

アメリカでは切除手術のとき切らない側の腕や足に「こっちは切らないで」とマジックで本人に書かせる


千葉大医学部自体が群馬以上にトラブルだらけじゃん . . . やっぱ年齢差別大学は上の人間に問題あるのが多いんかね・・・


千葉県がんセンター腹腔鏡手術死亡問題とは、千葉県千葉市中央 区の千葉県がんセンターで2008年から2014 年の間に、腹腔鏡を使ってすい臓や肝臓など の手術を受けたがん患者11人が、手術後に短 期間で死亡したもの。

亡くなった11人中、少 なくとも7人は同じ執刀医によるもの。

3名無しさん@Next2ch:2016/02/18(木) 06:40:38.04 ID:???


右、左を間違えたんじゃなくて、 別の患者の検体と取り違えて、 切除する必要のなかった患者の乳房を切除した事故な。


検体の用語解説 - 医学で、検査の材料。血液・髄液・尿や組織の一部など。



検体検査 - Wikipedia

人体から排泄され・採取されたものを検査の対象とするときこれを検体という。糞便・尿・喀痰などの排泄物、咽頭ぬぐい液、血液、組織・細胞などが被検査物となる。臨床検体ともいう。すでに患者から離れたこれらの検体について行われる臨床検査が検体検査と ...

Specimen ? . . . Biopsy?

renal biopsyの意味や和訳。 腎生検


病理部に提出される検体は、パンチ生検(punch biopsy)切開生検(incisional biopsy),切除生検(excisional biopsy),手術による摘出(surgical excision or resection)、細胞診(cytology)検体がある。これら検体は肉眼診断(特に手術材料)され、しかるべく ...


4名無しさん@Next2ch:2016/02/18(木) 06:54:14.25 ID:???


千葉がんセンターの報告書がイマイチなのは、

各部署での対応策をとってるものの、
安い保険料収入で回してるので仕方がない、
米国では、安全にはそれなりに治療費に上乗せして コストをかけている。
この保険点数じゃ、質的にはこんなもんじゃね。
人手が足りてないのが抜本的原因で、国が悪く 自分たちは悪くない .................. 的な締めくくりのところだな。



確かに、リスクマネジメントの考え方的には、 常にエラーは起こるもの、個別のミスを犯した 人を罰するのではなく、エラーが起きる要因に 対策をするのが原則ではあるけど、事故が起きちゃった 時のリスクマネジメントの最終段階、 賠償の仕方、公表の仕方とかの段で、失敗しすぎだ。

心情的には国の施策や人手不足などの予算不足とかの 背景要因に原因を収束させたいのは理解できるが、 報告者のまとめは自分たちの責任に言及させて終わらせとかないと。

原因の一因(中の人にとっては大きな要因だろうけど)、予算増やせ、 待遇改善しろが報告書の最後に来ているのはいただけない。


また、事故が起きた経緯を見る限り、今回の事故に関しては、 人手不足が直接的な原因ではないし、あくまで背景要因。

内視鏡で大きな事故やらかして、改革中と言う割には、 自分たちには責任はない的に読み取られてしまうような 報告書が出るようでは、思いやられる。

まぁ、ある意味本音だろうけど、事故を原因に焼け太りを狙ってるのかな。

5名無しさん@Next2ch:2017/09/03(日) 13:08:22.79 ID:???

千葉に限らずがんセンターはおかしいよ。
四国がんセンター(えひめけん)の電子カルテ入札では、一億以上高かったのにNECを抑えてなぜかSSが落札。
金額以外の「評価点」でSSに決定したらしいけど、その評価点をつけるセンセイがお金が大好きだったのが一番の原因らしい。


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