1982年4月20日午後3時40分頃。八王子市内の歯科医院で、同院の院長（当時69歳）がう蝕予防用のフッ化ナトリウムのラベルがある合成樹脂製小瓶の液体を脱脂綿にしみこませ、市内に住む3歳の女児の歯に塗布したところ、辛いと訴えた。
女児の母親と同院の助手の女性が女児の体を押さえつけ、さらに液体を塗布したが、女児は診察台から転がり落ちて苦しがり、口からは白煙が上がった。
救急車で近所の医院に搬送され、症状が重篤であるため東京医科大学八王子医療センターに転送されたが、同日午後6時5分、急性薬物中毒のため死亡した。