<質問用テンプレート>
項目1の年齢*は、成人の場合は、２歳くらいは不正確に書いて大丈夫。
その他の項目1～17はわかる範囲で正確にお願いします。
(該当しない質問は、省略しないで、該当なし、のように回答してください)
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１年齢* 性別 身長 体重 血圧<< 低め 高め 普通または数値>>
２悩んでいる症状または病名をおおまかに記入
(例：「肩こり、慢性疲労、」、「不眠、腰痛、頻尿」など)
３ ２の不調の症状を、自由に、詳しく記入してください。
(気になる不調がいくつもある場合は、書けるだけ書いてください)
４どんなときに悪化しやすいか、関連があると思うものについて選択してください
<< 季節 / 天候 / 気温や室温 / 時刻 / ストレス / 仕事 / 運動 /
喫煙 / 飲酒/ 悩みごと / 疲労 / 生理 / 入浴 / 食事 / その他： >>
５便秘や下痢について
<<問題なし 便秘気味 下痢気味 便秘と下痢が交互にある その他 >>
６目・耳・鼻 ・のど・口内などに不調があれば記入
７排尿痛 頻尿・夜間頻尿( 就寝以降に２回以上起きる)・残尿感などがあれば記入
８頭痛・腹痛や、首・肩・背中・脇腹・胸の痛みや圧迫感などがあれば記入
９生理のトラブルがあれば記入
<<周期が早い 遅い 不順 無月経 生理痛 不正出血 該当なし その他： >>
10睡眠のトラブルがあれば記入
<< 寝つきが悪い 途中覚醒 眠りが浅い 夢が多い 悪夢を見る 該当なし その他： >>
11その他、日ごろ感じている不調や体質について
≪特に問題はない アレルギー性鼻炎 アトピー性皮膚炎 胃腸が弱い
疲れやすいと思う かぜを引きやすい 冷え症 ほてりやのぼせ
ほてりと冷え いらいらする むくみやすい めまい 吐き気を催す
不安感 動悸 湿疹ができやすい 爪のトラブル(割れやすい・反る等)
唇の乾燥 かゆみ その他： ≫
12主に美容上感じる、肌・顔色や髪の状態について
<<該当なし 抜け毛 白髪 皮膚が弱い 潤いがない
目の下にクマができやすい( 赤黒い・しわができている・半円状にたるむ等)
顔色が気になる(顔全体または部分的に○○色、など)
その他： >>
13喫煙 << する ときどきする しない >>
該当する方は、一日のおよその本数を記入してください
14飲酒 << する ときどきする しない>>
該当する方は、およその量と飲む回数(毎日、週２～３回等)を記入してください
15服用している薬(病院薬・市販薬・漢方薬 の薬品名を記入)と服用したおよその期間
16過去に試した漢方薬があれば、その効果や印象をわかる範囲で簡単に記入
17妊娠中である、または、妊娠している可能性がある、該当なし
(この設問は、妊娠中に使えない薬を回答から除外するためのものです。)
18その他、気になることがあれば何でも記入してください。