千葉県がんセンター（千葉市中央区）が患者の検体を取り違え、昨年１２月に３０代の乳がん患者の右乳房を誤って切除した問題で、 院内事故調査委員会は１７日、採取したばかりの検体を容器に入れてから、病理検査で専用容器に移すまでの間にミスが起きたとの報告書を発表した。
しかしこの間のどこで取り違えたかは特定できなかった。 調査委は「記憶に基づいてしか検証できず、客観的な証拠での検討はこれ以上不可能」と釈明した。
報告書などによると、検体は乳腺外科で採取後、ホルマリン容器に入れられ、患者名ラベルを貼るなどした上で病理検査科に送られ、 臨床検査技師が病理標本を作製するため専用容器に入れる。医師や看護師ら最大６人が携わる中で取り違いが起きたという。
報告書は、乳腺外科の担当医の経験が浅かったうえ、別の医師も取り違える危険性の認識が低かったと指摘。
治療方針を決めるカンファレンスでも、画像診断と臨床所見の食い違いが議論されず
「乳腺外科と病理診断の認識が不十分で、相互連携が機能していなかった」と結論付けた。
また、病理検査が増えて人員不足が背景にあったとして、県などに改善を求めた。
調査委の長谷川剛委員長（上尾中央総合病院院長補佐）によると、 右乳房を切除された女性は原因が特定されなかったことに不満を持っていたという。
------------- 誤って切除ってことは どうすることが正しかったんだ？
すまん、この記事、伝え方が下手すぎてどう誤ったのか分からん。
他人の検体と入れ替わって間違えて乳ガンと診断されて手術まで至ったのか。
同一人物の右乳と左乳を間違えて切除されたのか。
手術当日に違う手術受ける予定の患者が手術室に間違って運ばれたのか。